肠内营养(EN)与肠外营养(PN)相比，具有营养全面、使用安全、方便、价格低廉、并发症少等特点。由于营养物质经门静脉途径进入肝，能够促进肠黏膜修复和肠蠕动恢复，具有PN无法比拟的优势，因而，EN的应用越来越普遍，但使用不规范的现象也很常见：如仅凭直觉、感觉或视觉来判断是否给病人使用EN，不进行认真的营养风险筛查或评估；仅满足于病人每天滴入多少EN，不考虑其吸收了多少营养;使用EN的同时还在用生长抑素，或使用EN的同时还在进食等等。若临床医师都能熟悉并正确使用EN，许多疾病的治疗效果会有很大的提升，不过按目前现状，EN的规范化仍是个亟待解决的问题。 一、肠内营养的目的 EN的目的有营养支持和营养治疗之分。营养支持的目的是保持瘦肉组织，纠正营养不良和代谢紊乱，维持机体免疫功能;而营养治疗的目的更侧重于器官功能的保护，减轻高分解代谢，防治细胞损伤，调节免疫和炎性反应等。在选择EN之前，首先应明确EN的目的。对于危重症病人来说，EN维护器官功能的作用大于纠正营养不良。基于这一目的的EN只要达到每天热量需求的60％或更少些，即可起到保护器官功能的作用。而对于一般病人来说，使用EN主要是为了预防和纠正营养不良，此时提供的热量不仅要满足病人的能量需求，而且还要弥补既往的营养缺失。 二、肠内营养的方法 2.1营养风险筛查 由于使用EN的目的不同，不能简单地依据体重或血清蛋白水平确定EN的适应证，更不能依赖目测决定有无营养不良，而是应该通过营养风险筛查2002(NRS2002)、营养不良通用筛查工具(MUST)或微型营养评价(MNA)等方法确定营养支持或治疗的适用人群。对于危重症病人来说，应遵循美国危重病学会(ACCM)或欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN)等相关学术组织制订的规范确定营养支持或治疗的适应证。评价营养支持或治疗效果时，也不能简单地依据体重变化或血清蛋白水平高低来下结论，还要根据病人机体组成的变化和器官功能的改善情况综合考虑。 2.2确定热量需求 该法通常有三种，即根据Harris-Benedict公式计算、按104.6～146.4kJ(25～35kcal)/(kg·d)估算和使用间接能量测定仪进行实测。其中Harris-Benedict公式是根据西方正常人的实测结果推算出的，不能代表国人、尤其是病人的代谢状况，因而不够准确，目前已基本废弃。由于病人代谢状况不同，若完全根据104.6～146.4kJ/(kg·d)的估计量为病人提供热量，也不能完全满足病人的营养需求。危重症病人的营养需求估计值往往与实测值相距甚远。极度营养不良的神经性厌食病人，静息能量代谢的估计值与实测值可相差1255.2kJ(300kcal)/d。我们最近遇到一例体重只有38kg的重症克罗恩病(CD)病人，其REE的预测值为5004kJ(1196kcal)/d，但采用间接能量测定仪实测REE值竟高达7953.8kJ(1901kcal)/d。因此，对严重营养不良或高代谢的病人，应尽可能采用间接能量测定法确定病人的营养需求。摄入不足和过度喂养后果同样可怕。不能只关注每天给病人灌了几瓶EN，更要了解病人消化和吸收了多少营养物质。不看营养吸收，只重视EN输注量，对于肠道吸收功能不良的病人来说，其效果无异于使用泻药。 因此，在实施EN的初始阶段，要连续监测营养吸收情况，对营养吸收不满意的病人及时查明原因并予以解决，直到病人进入正氮平衡，方可改为动态监 三、EN的途径 “肠内营养也称为管饲，系指通过管饲途径将EN输入口腔以下胃肠道内”。欧洲肠外肠内营养学会指出，采用EN支持时，每天摄入的热量至少应达到41.84kJ(10kcal)/(kg·d)。对于危重症病人，若口服EN，每天所能摄入的EN液极限量仅为600ml，但若采用管饲，大多数病人可以耐受全量肠内营养(TEN)。也有专家认为，采用管饲技术给予EN，“每天所能提供的热量甚至可达1255.2kJ(3000kcal)”。可见，管饲是EN的基本要求，是提高EN耐受性和治疗效果的主要措施。对于危重症病人来说，与鼻胃管喂养相比，采用鼻肠管持续滴注喂养能及早达到目标热量和氮摄入量，并能减少呼吸机相关性肺炎的发生率。 四、常见并发症及预防措施 4.1营养管错位 管饲虽提高了EN的耐受性和临床疗效，但若使用不当，也可能造成不良后果。我科曾抢救过1例误将营养管置入支气管，输注EN液至肺内，造成窒息的病例。类似事故国内外文献中均有报道。导管位置不当的现象临床并不少见，如导管尖端停留在食管内或在胃内缠绕，此时若输注EN，极可能出现营养液反流，导致误吸。婴幼儿或神志不清者若出现上述并发症，后果尤其严重。 Sorokin等统计了4年间共50例导管位置不当事件，绝大多数为机械通气和神志不清病人，由于导管位置不当直接导致2例病人死亡。为防止这一风险，盲插的鼻饲管放至预定深度(通常为45cm)后，还必须经X线摄片证实在位，并且在导管进入鼻孔处做标记，妥善固定后方可用于输注EN液。每次输注EN前必须重新检查导管进入鼻孔处的标记，确认位置满意后方可使用。若发现导管移位，必须纠正导管位置，并重新核实位置准确后方可输注。普通导管(如胃肠减压管)可能没有刻度，或者不易固定，易发生导管移位，或移位后不易被发现，因此不宜用于输注EN液。遗憾的是，这么重要的细节问题却常常被忽视。有人曾观察了经过专业培训的营养护士对EN规范的执行情况，培训结束进行考核时发现，在7个考核要点中，“给予EN之前确认导管头端位置”，这条关系到EN安全的步骤却执行的最差。 4.2 EN液输注导管的选择 EN通常比较黏稠，再加上导管使用过久后，营养液易附着于管壁，造成堵管，因此，许多人习惯用大口径的胃肠减压管输注EN。胃肠减压管的作用是将胃内潴留的液体及时彻底吸出，由于胃内容物中可能有食物残渣，因此胃肠减压管普遍较粗，质硬，易造成鼻黏膜受压，导致鼻黏膜溃疡、糜烂、出血甚至穿孔，若导管压迫鼻旁窦开口，能造成鼻窦炎，因此，病人耐受胃肠减压管的时间不会长久，这种导管不适宜输注EN液。理想的EN输注管应具备以下特点:导管细，管腔大，内壁光滑，不易堵管，组织相容性好，不刺激鼻黏膜，导管弹性好，不容易折曲，并有许多专门的设计，如有刻度，专用的接口等。EN初始2d可采用大口径导管进行输注，其目的是便于反复抽吸检查胃残液量，避免胃潴留或误吸。在EN达到目标量后，应及时更换为EN专用导管。 4.3误吸 是EN最危险也是极易出现的并发症。已有研究证实，既往有误吸史，神志不清或使用镇静剂、机械通气、鼻咽部结构异常、平卧、有鼻胃管、鼻胃管过粗、鼻胃管尖端位置不当、采用间歇推注方式进行管饲、胃食管反流性疾病、胃排空障碍、口咽部卫生不佳、护理质量差及高龄等均是发生误吸的风险因素。开始EN之前，应首先评价管饲导致误吸的风险，并采取相应对策，降低或避免误吸:对于卧床病人在管饲EN时应保持床头抬高至30～45°。开始EN前应确认导管尖端位置正确，对于使用鼻胃管进行EN的病人，EN初始的1～2d，每隔4h检查一次胃残液量。在EN使用平稳时，对高危病人也应每隔6～8h检查胃残余量。对危重症病人的检查频率还要提高。若胃液残留量(GRV)＞250ml，应给予胃肠动力药，并重复检查。若GRV＞500ml，应暂停EN，并考虑将鼻饲管放至Treitz韧带以下，采用输液泵控制输注速度。 4.4堵管 EN堵管也是临床常见现象，其原因五花八门。最常见的原因为经导管给药和EN液过于黏稠。经导管给药不但增加护理工作量，容易发生差错，也容易堵管，因此如果病人能口服，应尽量提倡口服给药。必须通过导管给药时，应尽可能选择水溶剂，稀释后给药，少用片剂。若必须使用片剂，必须将其充分碾成粉末。有些制剂如糖衣片、肠溶片和缓释片等不宜碾碎注入，必须口服。硫糖铝等胃黏膜保护药极易堵管，不宜经鼻饲管给药。注药前后应分别用30～50ml温水冲洗导管，并注意充分研磨，还要考虑到经导管给药过程中药量的损失。必须强调，绝不允许直接将药物注入营养液中，以免形成沉淀，或与EN液发生化学反应。 与短肽类和氨基酸单体EN液相比，含膳食纤维的整蛋白EN液比较黏稠，易堵管，使用时应每隔4～6h冲洗导管一次，或采用EN输注泵输注。输注管的直径、长度、质量和内壁光滑程度等因素，也是造成堵管的重要因素。 个别情况下，由于导管置入胃肠道过深，可能造成导管扭曲打折，发生堵管。这一现象不仅不易发现，而且还可能造成肠梗阻或套叠。导管越长，盘曲在胃或小肠里的导管越多，打折的可能性越大。 因此，应避免导管置入过深，置管成功后必须摄X线片证实，发现导管过深或盘曲时必须调整。除此之外，提高EN耐受性和预防EN液污染，也是临床工作中需要经常面对的问题，由于篇幅所限，这里不再赘述。 总之，EN虽然较PN安全得多，但若没有相应的操作规范做保障，同样可能造成严重的后果。为推进EN的规范化使用，提高EN的安全性，2009年，ASPEN和雀巢公司曾经联合推出了“ALERT”项目，即EN配制过程中无菌操作，EN容器和输注管道要有明确的标识，抬高床头，输注之前仔细核对，以及确保导管连接正确。黎介寿院士也反复强调，在EN过程中，医护人员要做到“三心”，即用心、细心和耐心。让我们以这六个字共勉，努力提高EN的规范化水平。 原作者:朱维铭 作者单位:南京军区南京总医院解放军普通外科研究所
